一、医疗保险政策篇

1.         什么是广州市社会医疗保险市级统筹？

答：广州市社会医疗保险市级统筹（以下简称“市级统筹”）是指将广州市本级、花都区、番禺区、从化市和增城市社会医疗保险统筹区统一为广州市社会医疗保险市级统筹区，逐步实行全市统一的医疗保险政策、统一的医疗保险经办服务管理及医疗保险基金的统筹管理。

2.         为什么要实施广州市社会医疗保险市级统筹？何时实施？

答：根据国家、省、市的有关要求，为进一步完善我市医疗保险体系，增强基金抵御风险及互助共济能力，逐步提高参保人医疗保险待遇，提升医疗保险服务管理质量和效率，实现社会医疗保险基本公共服务均等化，从根本上解决全市参保人在本市行政区域内实现医药费用直接结算以及医疗保险关系的转移、接续和保险年限互认等问题，广州市政府决定实施社会医疗保险市级统筹。

实施市级统筹的时间为：从化市2010年11月1日，花都区2010年12月1日，增城市2011年2月1日，番禺区2011年3月1日。市级统筹后统一执行广州市本级统筹区的城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等有关市级统筹政策。

自2011年9月起花都区、番禺区和增城市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。2012年9月起，从化市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。

3.         基本医疗保险缴费标准是多少？

答：单位承担8%，个人承担2%，我院现执行的缴费基数为2051，缴费金额为：

单位＝2051×8%＝164.08元

个人＝2051×2%＝41.02元                      

4.         医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？

答：在每一个社会人年度内，医疗保险基金支付参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的6倍。如2010年度最高限额基数暂按2008年度本市单位职工年平均工资计算，最高限额为27.2万元。

5.         社会保险年度是怎样规定的？

答：城镇职工基本医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个社会保险年度。

6.         城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助制度是指什么？

答：是指参保人在享受基本医疗保险待遇的基础上，为了化解因大病治疗所带来的经济风险而建立的一种医疗补助制度。

重大疾病医疗补助缴费标准为每人每月按上年度广州市单位职工月平均工资的0.26缴纳（由单位承担，2011年社保年度缴费标准为10.66元/人·月）

享受重大疾病医疗补助待遇无需参保人申请；参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。

7、城镇职工基本医疗保险个人医疗账户资金的划入及使用是怎样的？

答：按时缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人，医疗保险管理部门每月按规定比例将个人账户资金划入为每个参保人个人建立的个人医疗账户（指医保卡）。个人医疗账户可累计，可滚存，可继承。个人医疗账户划入标准：

²        在职职工个人缴费部分全部划入个人医疗账户。

²        从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户基数为本年度本人基本医疗保险月缴基数（退休人员划入基数为上年度本市单位职工月平均工资），划入的比例为：

1)        35周岁以下为1%；

2)        满35周岁至45周岁以下为2%；

3)        满45周岁至退休前为2.8%；

4)        退休人员为5.1%。

参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用：

1)        缴交社会医疗保险费。

2)        在本市医疗保险定点机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。

3)        在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。

4)        在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。

8、参保人员普通门诊统筹待遇是怎样的？

答：参保人按规定就医发生符合规定的普通门诊基本医疗费用，由普通门诊统筹金按以下标准支付：社区卫生服务机构及指定基层医疗机构（增城荔城街范围就荔城医院及增城市中医院两家）统筹基金支付比例为65%，其他医疗机构（增城荔城街范围就增城市人民医院及增城市妇幼保健院两家）支付比例为50%，统筹基金最高支付限额为每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。

9、参保人指定慢性病门诊待遇是怎样的？

     答：目前，广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后搞凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性弄肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。

参保人患有上述慢性病的，在具有相应病种诊断资格的定点医疗机构确诊登记后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基金按规定比例支付，每一种指定慢性病每月支付最高上限为150元，当月有效，不滚存、不累计，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗待遇，基金支付比例为：社区卫生服务机构及指定基层医疗机构比例为85%，其他医疗机构比例为65%。

10、参保人住院待遇是怎样的？

答：参保人可到本市任何一间医疗保险定点医疗机构住院治疗，符合规定的医疗费用，由医疗保险统筹基金按规定比例支付。

1)        在职职工

2)        退休人员

3)        相关规定解释

²        起付标准：是指参保人每次住院医保统筹基金支付前按规定必须先由参保人个人支付的基本医疗费用额度。

²        在定点医疗机构长期住院，连续住院每90天支付1次起付标准费用；结核病参保人，连续住院每180天支付1次起付标准费用。

²        精神病参保人在精神病专科医疗机构（院区）住院治疗，不需支付起付标准费用。

²        共付费用：是指起付标准以上、医保统筹基金最高限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和医保统筹基金共同负担的基本医疗费用）。

11、基本医疗保险“三个目录”范围是指什么？

答：是指基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗乳化设施范围和支付标准目录范围，医疗保险统筹基金只能用于支付医疗保险“三个目录”范围内的项目对应的医疗费用。具体内容见广州市劳动保障信息网。（网址：http://www.gzlss.gov.cn）

12、基本医疗保险基金不予支付的情形有哪些？

答：根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令【2008】第11号）规定，基本医疗保险基金不予支付的情形有：

1)        自杀、自残的（精神病除外）；

2)        斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；

3)        交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费用赔偿责任的部分；

4)        未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售医药店购药、配药的；

5)        在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；

6)        属于工伤及生育保险支付范围的；

7)        按有关规定不予支付的其他情形。

二、就医及管理篇

1、医疗保险卡使用有何规定？

答：市级统筹后，参保人继续使用原来的医疗保险卡。医疗保险卡使用有以下规定：

1)        医疗保险卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。

2)        参保人员到医疗保险定点机构就医或到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

   急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，家属或其他陪同人员应当在入院3日内补办相关手续。

3)        医疗保险卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行对应辖区内任一营业网点办理（增城为广东发展银行）。

       在此期间，可暂凭银行开具的挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到医疗保险定点医疗机构按规定办理就医手续。

2、如何查询医疗保险卡内个人医疗账户资金到账情况？

答：城镇职工基本医疗保险参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗账户注资情况进行查询。

3、市级统筹后，参保人参否直接在广州市的医疗保险定点医药机构就医、结算？

答：可以。市级统筹后，参保人凭医保就医凭证，在纳入市级统筹的医疗保险定点医、药机构就医发生的医疗费用，属于医疗保险金支付的，直接在定点医、药机构结算。广州市本级、从化市、花都区、增城市、番禺区纳入市级统筹范围，参保人可以这些区域内的定点医、药机构直接就医及结算。

4、参保人享受普通门诊统筹待遇需要办理什么手续？

答：参保人应当在本市医疗保险定点医疗机构办理选点手续，选择1家社区卫生服务机构（或指定的基层医疗机构）及1家其他医疗机构，作为个人享受门诊统筹待遇选定医疗机构。具体方式如下：

参保人首次申办门诊选点的，凭参保人医疗保险卡在定点医疗机构领取《广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡》如实填写并贴上小一寸照片一级后贴于门诊病历上，定点医疗机构同时在医疗保险信息系统上为参保人办理选点及确认手续（参保人欠缴医保期间不予办理选点手续）按规定在门诊选定医疗机构直接办理，具体要求可到定点医疗机构前台或医保办咨询。在指定专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限制。

一个社保年度内已选定普通门诊统筹定点医疗机构的，原则上本社保年度不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动、病情需要或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到医保机构申请办理变更手续。

5、参保人就医流程是怎样的？

答：    就医流程图                            费用结算流程图

 

 

6、市级统筹后，确诊与登记门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的手续如何办理？

答：新确诊与登记门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的，一般情况下只需到本市指定医疗机构办理，无需亲临医保经办机构。办理流程如下：由医院主诊医师确诊后填写《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》（以下简称《证明书》）或《广州市社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表》（以下简称《登记表》），经相应专业的副高以上职称医师或科主任审核并签名、医务（或医保）部门审核并盖章确认后，由定点医疗机构将《证明书》或《登记表》内容录入医疗保险信息系统，传送到本市医疗保险经办机构登记确认。

市级统筹后，原已确诊并登记门诊指定慢性病或门诊特定项目（指市级统筹后的门慢、门特项目）有关手续的参保人，无需重新办理登记手续，将直接继续享受原有门诊指定慢性病或门诊特定项目待遇。

7、职工医保异地就医有哪些规定？

答：（1）异地就医范围

        参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的职工基本医疗保险待遇：

1)        在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上，已办理了异地就医手续的参保人，在异地选定医疗机构进行住院、部分门诊特定项目及指定慢性病治疗的；

2)        经审批同意转诊到市外公立医院住院的；

3)        异地急诊住院或急诊留观的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，职工医疗保险基金不予支付。

        （2）异地就医管理

             对于在境内同一异地居住、异地工作或者外出学习半年或以上的参保人，按长期异地就医管理。参保人可就近在我市医保经办机构办理异地就医手续，申领《广州市社会医疗保险异地就医记录册》，记录异地就医信息。

             市级统筹实施后，参保人在纳入市级统筹的广州市行政区域内就医时无需办理异地就医手续，原办理了广州市行政区域内异地就医的参保人不再享受异地就医待遇，参保人在当地定点医疗机构就医发生的费用可直接记账结算。

8、在什么情况下可以办理零星医疗保险报销手续？

    答：通常情况下，参保人应在本市社会保险定点医疗机构就医，属于基金支付费用，直接在定点医疗机构记账结算，无需办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可就近到我市医保经办机构办理零星报销手续：

1)      符合异地就医范围的基本医疗费用；

2)      因系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能通过系统补办结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用；

3)      经我市医保经办机构核准，参保人员确因患病急诊或抢救、以及病情特殊需要，在本统筹区内非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的基本医疗费用。

原各独立统筹区参保人在市级统筹实施前发生的符合原统筹区规定范围的医疗费用，仍需在原统筹区医保经办机构办理零星报销手续。